姓 名
专业、班级
学 号
本人联系电话
实 习 单 位
(并注明地址)
实习单位联系人
实习单位联系人电话
申请理由:
分散实习承诺:
本人在实习期间,将严格要求自己,遵守国家法律法规和学校有关实习的各项规定及实习单位的各项规章制度,按照学校的实习计划完成好实习任务;注意人身安全,按时返校,并对自己在实习期间的行为和安全负责。
申请人签名: 年 月 日
家 长签名: 年 月 日
家长联系电话:
实习单位指导
教师意见
(签章)
年 月 日
实习单位意见
院(系) 意见
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